关于2011年度新区教职工医疗

互助保障计划具体操作的补充意见

教育系统各单位：

新区教职工医疗互助保障计划自2009年4月实施以来的执行情况和存在问题，已经于2011年6月向各学校进行了通报，并在广泛征求意见的基础上，对原保障计划修改下发。但由于教育单位工作的特殊性（七、八两个月是暑期，九、十两个月业务活动多），很多单位未能及时了解并传达修改后的保障内容，形成执行中的衔接不一。为此浦东新区总工会职工援助服务中心再次广泛听取教职工代表的意见，从教职工的现实情况和保障计划的可持续发展两个方面综合考虑，对2011年6月份下发的《浦东新区教职工医疗互助保障计划》提出了下一步具体操作意见。

一、对计划中的保障内容按如下条款操作：

（一）第四款中第1点“门诊医疗保障”：   1、2011保障年度被保障人因疾病在本市一级以上医院发生的，并且符合上海市城镇职工基本医疗保险范围的门急诊个人自负医疗费，累计超过480元后（含医保个人账户金额）按70%比例赔付，全年累计给付最高为1100元。                2、第四款中第3点“重病医疗保障”：免责期后对本市二、三级医院首次确诊患本保障计划指定二十种重病之一者，一次性给付重病保障金20000元。

（二）第六款中“申请给付”：

1、门急诊：⑴被保障人的身份证复印件；⑵医保定点医院出具的含药费清单和收费明细的医疗费用收据原件和复印件；⑶门诊病史复印件；⑷援助中心认为需要提供的其它单证。

2、住院：⑴被保障人的身份证复印件；⑵医保指定医院出具的含药费清单和收费明细的医疗费用收据原件和复印件；⑶住院病史及出院小结复印件；⑷援助中心认为需要提供的其它单证。

3、重病：⑴被保障人的身份证复印件；⑵医保指定医院出具的含药费清单和收费明细的医疗费用收据原件和复印件；⑶初次诊断门诊病史复印件及出院小结复印件（注：重病需本中心认定的二、三级医疗首次确诊的出院小结）；⑷手术病理切片报告（冰冻、石腊）、化验及其他检查报告；⑸门诊大病登记回执；(6)援助中心认为需要提供的其它单证。

4、女性妇疾：⑴被保障人的身份证复印件；⑵医保指定医院出具的含药费清单和收费明细的医疗费用收据原件和复印件；⑶初次诊断门诊病史复印件及出院小结复印件；⑷手术病理切片报告、化验及其他检查报告；⑸援助中心认为需要提供的其它单证。

其他条款内容不变，按保障计划予以实施。

二、新区职工援助服务中心要完善制度建设，加强核赔管理，规范“给付”程序。教育各基层工会要加强宣传、严格把关，发挥教职工中的互助互帮作用，使真正患病的职工得到帮助。

（一）重申相关免责事项：

因下列情形之一造成被保障人身故、残疾以及支出医疗费用的，不予给付保障金：（1）不符合本市医疗保险部门规定的医疗费用和非本人支付的门急诊医疗费用；（2）在非定点医疗机构就诊（急诊除外）的，大病门诊、家庭病床及不属于医保结算范围内的个人自费部分医疗费用；（3）被保障人健康体检项目：如体检、疾病普查等，各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理等诊疗项目；（4）社会医疗保险管理部门规定属于自费项目的医疗费用；（5）医药费专用收据无电脑打印的收费项目清单或未盖收费章的收据；代配药、外配药；（6）已实现电脑打印发票的医院提供的手写发票费用，发票副联有费用明细清单，申请给付时未同时提供费用明细清单的；若提供的收据原件中无药品明细，则必 须提供 医师出具的处方原件或复印件；申请给付时未同时提供费用明细清单（发票副联）的；（7）被保障人检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的，无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药、取药或进行各种检查的；（8）犯罪、拒捕、自杀、自伤、斗殴、醉酒，以及吸食、服用或注射毒品、国家管制的精神药品或者麻醉药品；（9）无驾驶证驾驶，驾驶无有效行驶证的机动交通工具，饮酒、患有妨碍安全驾驶的疾病、过度疲劳仍继续驾驶造成的。（10）、被保障人在保障有效期外发生的医疗费用；（11）被保障人患性病、艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）期间；（12）因医疗事故或其他责任事故所发生的医疗费用；（13）战争、军事行动、内乱或武装叛乱及核爆炸、核辐射或核污染；（14）如果保障年度内发现参保人员任何违规行为，一经查实，将取消违规者该保障年度的赔付申请。

三、理赔给付注意事项：

（一）初审要求：（1）被保障单位统一收取给付材料后，由各学校组织进行初审（发票日期是否按顺序排列等），填写保障金给付申请表并加盖公章，并按指定日期（由各教育署另行通知）将申请材料集中送交援助服务中心。各参保学校工会要加强宣传教育，严格把关，以杜绝违规行为发生。保障年度内如发现违背诚实信用原则的行为，一经查实，将取消违规者该保障年度的赔付申请并通知单位上网通报。

（二）给付程序：

（1）时间：医疗保障金的申请原则上在保障年度结束后受理上一年度发生的医疗费，即当年4月1日起至下一年度 3 月 31 日 止。

（2）程序：被保障单位指定专人统一收取给付材料，（不接受个人自己理赔材料）填写保障金给付申请表并加盖公章，并将申请材料集中送交援助服务中心。同时请留下单位经办人联系方式以便就给付中出现的问题进行沟通。（3）支付：援助中心在收齐材料后在约定时间内支付保障金。

四、以上补充意见适用于 2011 年 4 月 1 日 至 2012 年 3 月 31 日 止发生的医疗行为及费用。

浦东新区总工会

职工援助服务中心

二O 一一年十一月二十二日